25 лет НПЦ им. Войно-Ясенецкого

Для выстраивания грамотной тактики лечения редкого заболевания необходимо понять природу его возникновения. Клинической диагностикой и определением тактики обследования и занимается ведущий научный сотрудник, врач- генетик генетической группы научного отдела «НПЦ спец.мед.помощи детям ДЗМ», к. м. н. Светлана Сергеевна Жилина.

Орфанными заболеваниями называются те, которые затрагивают незначительную часть популяции – с частотой 1:10000 новорожденных. К орфанным заболеваниям относится болезнь Фабри, которой болеют только мальчики, болезнь Помпе с мышечной слабостью, кардиомиопатией, ранними нарушениями дыхания и с понижением концентрации глюкозы, болезнь Гоше. Еще мукополисахаридозы – лизосомные болезни, когда продукты неполного транспорта или метаболизма накапливаются в различных тканях и влекут за собой деформации скелета, увеличение печени, селезенки, снижение остроты зрения или слуха, задержку психического развития. Эти заболевания манифестируют в раннем детском возрасте. Но есть и такие орфанные болезни, которые могут возникнуть еще при внутриутробном развитии. Например, тирозинемия с неонатальной гепатокарциномой. Мы занимаемся диагностикой наследственной синдромальной патологии при ранней детской и неонатальной онкологической патологии. В Москве успешно работает селективный скрининг на наследственные болезни обмена, который выполняется за счет бюджета города.

Если у нас есть малейшее подозрение на орфанное заболевание, мы направляем биологический материал пациентов в Центр орфанных заболеваний у детей и подростков, который действует на базе Морозовской больницы. Сотрудники нашей лаборатории выполняют генетические анализы по направлениям: онкология, эпилептология, наследственные и врожденные заболевания, участвуют в исследованиях и внедрении новых генетических тестов. Лаборатория имеет самое современное оборудование, позволяющее исследовать точечные мутации и полиморфизмы, секвенировать фрагменты генов, проводить высокопроизводительное секвенирование, анализировать экспрессию генов, экспрессию микроРНК, а также проводить анализ кариотипа. В составе лаборатории работают шесть квалифицированных специалистов в области молекулярной генетики, цитогенетики и биоинформатики.

Избыточное направление на диагностику орфанных заболеваний только приветствуется. Лучше перестраховаться, чем пропустить тревожные звоночки. Если в семье выявляется один пациент, мы проводим каскадное обследование всех доступных членов родословной. Это позволяет выявить пациентов на ранней стадии заболевания. Кроме того, семья может поставить перед нами вопрос решения своих репродуктивных планов. Есть несколько вариантов развития событий. Если уже наступила естественная беременность и мы знаем, какие наследственные заболевания есть в семье, то предлагается инвазивная пренатальная диагностика. Проводится ретроспективное консультирование. Если выясняется, что плод развивается с патологией, мы информируем семью, и она принимает решение – пролонгировать беременность или прервать по медицинским показаниям. Определить орфанное заболевание у плода можно на сроке гестации 9–12 недель. Если семья решает пролонгировать беременность, то мы знаем, что родится больной ребенок. Не дожидаясь проявления этой болезни, назначается фермент-заместительная терапия, ребенку прописывают диету и образ жизни. Так он может вырасти здоровым, полноценным членом общества. Есть методы репродуктивной технологии с доимплантационной диагностикой, когда проводится имплантация только здорового эмбриона. Такие методики практикуют специалисты НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Минздрава РФ, с которым мы сотрудничаем.

При молекулярно-генетическом методе исследований из клеток выделяется ДНК, которая расшифровывается в секвенаторе. Это оборудование предназначено для исследования отдельных генов. Мы реализуем потребности нашего центра – исследуем ген SCN1A, который в 90–95 % ассоциирован с тяжелой эпилепсией у новорожденных. Мы проводим секвенирование последующего поколения по современной методике, где анализируем до 25 тысяч генов, кодирующих белки и ферменты. Одно исследование занимает от двух недель до 90 рабочих дней, в зависимости от объема и сложности. Много времени отнимает интерпретация, потому что доброкачественные полиморфизмы сверяются по базам данных вручную. При цитогенетическом исследовании изучается число и структура хромосом. Основной контингент такого исследования – младенцы из отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, а также реанимации. Хромосомная патология выявляется у 5 % детей с пороками развития: с синдромом Дауна, Патау, Эдвардса. Если мы находим хромосомную патологию, то сразу исследуем и родителей, чтобы понять, откуда пришла болезнь. Это может быть не наследственная, а вновь образованная мутация.

Мы проводим информированное консультирование пациентов, впервые поступивших в наш центр. Наша цель – установить правильный диагноз, от которого зависит дальнейшее лечение. Мы консультируем ежегодно около тысячи больных. Ежедневно отрабатываем около 10 заявок, приходя к пациентам в палаты. Мы осматриваем ребенка, чтобы по внешним признакам (особенности строения лица, волос, ногтей и так далее) понять, с каким заболеванием имеем дело. Оцениваются результаты биохимических и клинических анализов, которые проводятся в общей клинической лаборатории. Более 80 % проконсультированных больных необходимы те или иные генетические тесты. Конечно же, мы отвечаем на все вопросы, которые возникают у родителей пациента. Чаще всего они спрашивают, наследственное ли у ребенка заболевание или нет, как оно наследуется и почему такое заболевание возникло, если оба родителя здоровы.

Генетик должен непрерывно повышать свою квалификацию, поскольку появляются новые данные о мутациях, ассоциированных с уже давно известными заболеваниями. Когда я начинала работать, мы мало знали о наследственной природе эпилепсии. Считалось, что это не наследственное заболевание, а мультифакториальное – многофакторной природы. То же самое говорили о природе сердечных аритмий. Теперь эти заболевания лучше изучены. Мы не всегда можем определить наследственную природу заболевания. Но каждый год в профессиональной литературе появляется информация о найденных и расшифрованных новых мутациях в генах. Если поступает запрос от родителей или лечащего врача, мы проводим повторный биоинформатический анализ материала пациента. Иногда переанализ инициируем сами, если у нас есть академический интерес. О результатах мы информируем родителей пациента.

Мы работаем на стыке науки и практики, исследуя генетические подходы, которые в перспективе позволят эффективнее лечить. В частности, такая работа связана с онкологическими заболеваниями, при которых так или иначе в клетках нарушаются генетические механизмы. Это приводит к тому, что клетки перестают выполнять свои функции и начинают патологически размножаться. Исследуем генетические маркеры в плазме крови. Есть спектр разных частиц, в которых содержатся ДНК, РНК, микроРНК, и по их последовательностям можно спрогнозировать эффективность терапии. Параллельно исследуются генетические маркеры, которые связаны с развитием атерогенных нарушений. Зачастую это общий порочный круг, который поддерживает онкологическое заболевание в агрессивной форме и провоцирует рецидивы, если удалось заглушить очаг. У нас в распоряжении около 120 образцов от пациентов с онкологическими заболеваниями, и наша задача – выявить основные корреляции, то есть те самые маркеры, которые играют главенствующую роль в развитии заболевания. Мы уже обнаружили микроРНК, ассоциированную с развитием атерогенных нарушений. Второй этап работы будет заключаться в сравнении динамики лечения онкологических больных на разных стадиях с разными заболеваниями и поиске корреляции у них. Цель – выбор оптимальных терапевтических стратегий. Если мы сделаем такую систему и сможем отслеживать эффективность и неэффективность терапии, то поможем врачам рекомендациями по поиску новых подходов лечения. Такие разработки также могут быть нацелены на развитие ранних подходов в диагностике онкологических заболеваний.