Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Буква П

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

— это ретроградный (обратный) заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему.

Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. // Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. — М.: Медицина, 1990.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Вследствие рецидивирующего инфекционного процесса и постоянного «гидродинамического удара» происходит повреждение функционального слоя почки (почечной паренхимы).
В результате развивается рефлюкс-нефропатия («вторичное сморщивание почки»), артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность.

Как часто встречается это заболевание?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в структуре урологических больных 10,5-66,4%

Резник Б. Я., Подгорная Т. Г., Минков И. П. и др. Частота и клинико-генетическая характеристика аномалий органов мочевой системы у детей. // Урол. и нефрол. — 1991. — N 4. — С. 37-41.

Среди детей с инфекцией мочевыделительной системы ПМР встречается в 30-60% случаев

Ширяев Н. Д. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: оценка результатов терапии с обоснованием выбора хирургического лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1994.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса

P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group

Симптомы и клинические проявления

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет специфической картины!!!

Жалобы заставляющие обратиться родителей ребенка к врачу:
— повышение температуры тела до фебрильных цифр
— мутная моча, с неприятным запахом
— изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, бактериурия

Необходимо обратить внимание:
— боли в поясничной области при мочеиспускании
— дизурические явления
— рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей
— патология со стороны мочевыводящих путей у родственников
— изменения при скрининговом УЗИ почек

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей с допплерографией
— позволяет выявить косвенные изменения характерные для пузырно-мочеточникового рефлюкса:

нарастание расширения коллекторной системы почки по мере наполнения мочевого пузыря
уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы
ассиметрия размеров почек
изменения структуры паренхимы почки, неровность контуров (признаки рефлюкс-нефропатии)
изменения интраперенхиматозного кровотока, увеличение индексов резистентности сосудов почки (сосудистое сопротивление)

Огромным «+» ультразвукового исследования является то, что оно позволяет оценивать и контролировать состояние почек на всех этапах лечения!

Микционная цистография

— основной способ диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР)

Методы лечения:
Целью лечения рефлюкса у детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для этого необходимо исключить два основных повреждающих почки фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирующий инфекционный процесс.

Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативной терапии:

Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря, улучшение кровоснабжения и питания тканей, активизация процессов «дозревания» уретеровезикального соустья (энерготропная терапия, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).
Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).
Устранение имеющихся нарушений уродинамики нижних мочевых путей – нормализация функций мочевого пузыря.

Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.

Какие методы хирургического лечения применяются в настоящее время?
Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

При первичном рефлюксе предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса.

Данная операция проводится путем имплантации объемобразующего вещества в подслизистый отдел устья мочеточника с целью создания пассивного клапанного механизма.

+ Преимущества метода – малая инвазивность и длительность операции, возможность повторных манипуляций.

— Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация (рассасывание) введенного препарата с течением времени.

В практической деятельности широкое распространение получили такие препараты как коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, имеет свои плюсы и минусы и показания к введению.

Показаниями к реконструктивной операции на уретеро-везикальном соустье при пузырно-мочеточниковом рефлюксе:

Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику
Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря
Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)
Неэффективность ранее выполненных коррекций с применением объем образующего препарата
Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Лич-Грегуара.

С развитием эндовидеохирургических технологий стало возможно выполнение данных высокоэффективных хирургических вмешательств лапароскопически и пневмовезикоскопически (через три 3-5 мм прокола на переднебрюшной стентке)

Какие методы используются в нашей клинике?
Мы выполняем все виды хирургических вмешательств при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
У нас есть собственные запатентованные методики, дающие возможность уменьшить травматичность оперативного вмешательства, снизить вероятности развития послеоперационных осложнений, и предупредить нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде.
Мы беремся за самые тяжелые случаи и устраняем пузырно-мочеточниковый рефлюкс даже после ранее выполненных неэффективных пересадках мочеточника в мочевой пузырь.

Лапароскопическое формирование уретероцистоанастомоза в поперечном направлении без протяженного рассечения детрузора (патент №2730923)

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапан задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение детского уролога и нефролога.

Необходим контроль:
— общего анализа мочи
— биохимического анализа крови
— ультразвуковое исследование почек
— радиоизотопное исследование (нефросцинтиграфия)

Вопрос о проведении цистографии решается на основании комплексной оценки течения заболевания.